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terça-feira, 2 de abril de 2013

Manejo de Pacientes Vítimas de Trauma Raquimedular


Toda vítima de trauma, a primeiro instante, deve ser considerada como portadora de lesão raquimedular. Uns pacientes sofrem lesões imediatas; em outros a lesão surge em consequencia ao movimento que se faz na coluna (lesão secundária).O TRM é considerado uma das principais causas de morte e/ou sequelas graves nas vítimas traumatizadas. Pacientes com lesão medular têm de 2 a 16 vezes maior probabilidade de morte do que aquelas vítimas de trauma sem esse tipo de lesão.

Dados:
48% dos casos são por colisões de veículos automotores;
21% por quedas;
15% Armas de fogo(grandes centros urbanos);
14% atividades esportivas( águas rasas);
2% por outros mecanismos de trauma.

Anatomia:
A coluna cervical é um conjunto de elementos individuais(vértebras), unidos por articulações e ligamentos que formam um eixo firme, porém flexível. Normalmente encontramos 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 ou 5 ossículos que formam o cóccix.

TRM – Traumatismo Raquimedular:
Paraplegia – paralisia de ambas as pernas(lombar)
Quadriplegia ou Tetraplegia – paralisia de ambos os braços e pernas(torácicas).
Hemiplegia – paralisia do braço e perna do mesmo lado

Manifestações Clínicas:
Deformidade
Edema
Laceração ou contusão
Paralisia ou anestesia
Incontinência
Dor
Formigamento, amortecimento ou
fraqueza
Dor com movimentação
Dificuldade de respirar
Em casos graves podem ocorrer choque medular, onde há perda temporária da função medular. Isto leva à perda imediata da movimentação e sensibilidade nos segmentos abaixo do local da lesão.
Quando a lesão ocorre em níveis cervicais( abaixo de C3), a vítima pode perder a capacidade de expandir a caixa torácica, mas preserva a movimentação do diafragma que tem seus núcleos na coluna alta (C3,C4,C5).
Em casos de TRM mais altos, acima de C3, a apnéia ocorre quase que imediatamente após o acidente, levando a vítima à morte em minutos.
Em casos de TRM mais altos, acima de C3, a apnéia ocorre quase que imediatamente após o acidente, levando a vítima à morte em minutos.
Nas primeira Torácicas ( acima de T12), ocorre choque neurogênico pela lesão do sistema nervoso simpático(SNS).

Fisiopatologia
A equipe de APH( Atendimento Pré-hospitalar) deve descrever os mecanismos do trauma, esclarecendo: tipo de acidente; a posição que a vítima foi encontrada no veículo; se usava sinto; se foi ejetada; enfim, toda cinemática do trauma.
De acordo com a incidência das forças de impacto e movimentos realizados pela coluna, podemos encontrar 7 mecanismos que podem provocar o TRM.
De acordo com a incidência das forças de impacto e movimentos realizados pela coluna, podemos encontrar 7 mecanismos que podem provocar o TRM.
Carga Axial- compressão sofrida pela coluna quando a força de impacto é exercida no ápice do crânio.
Hiperflexão- A coluna é exageradamente fletida(mergulho em águas rasas).
Hiperextensão- o crânio tende a estender a coluna para trás(colisões entre face e pára-brisas).
Tração- ocorre quando forças envolvem o traumatismo em posições opostas, caudal e cranialmente( enforcamento em que o peso do corpo distende o pescoço.
Tração- ocorre quando forças envolvem o traumatismo em posições opostas, caudal e cranialmente( enforcamento em que o peso do corpo distende o pescoço.
Rotação- rotação exagerada do pescoço(acidentes do moto).
Ferimentos penetrantes- O tecido nervoso é lesado diretamente( arma de fogo/arma branca).
Ferimentos penetrantes- O tecido nervoso é lesado diretamente( arma de fogo/arma branca).

Suspeitar de TRM nos seguintes casos:
· Mecanismo de lesão sugestivo (causas de TRM), mesmo sem sintomas politraumatizado;
· Vítimas inconscientes que sofreram algum tipo de trauma.
· Dor ou deformidade em qualquer região da coluna vertebral.
· Traumatismo facial grave ou traumatismo de crânio fechado.
· “Formigamento” (anestesia) ou paralisia de qualquer parte do corpo abaixo do pescoço.
· Mergulho em água rasa.

Atendimento
O atendimento inicial na emergência, deve ser realizado com o paciente na maca da ambulância ou prancha rígida.
Nos casos de o paciente receber um adequado atendimento pré-hospitalar, chegando com colar cervical instalado, a imobilização deve ser mantida.
O restabelecimento dos SSVV deve acontecer concomitantemente ao exame físico e determinações das lesões associadas.

Avaliação Clínica
1. Anamnese
Dor na coluna;
Perda de sensibilidade e/ou mobilidade em MM;
Perda de consciência secundária ao trauma;

2. Exame físico (ATLS)
Respiração abdominal;
Priapismo (sem estímulo sexual);
Sinal de lesão na face ou pescoço.

3. Exame neurológico
- Perda de resposta aos estímulos dolorosos abaixo da lesão;
- Incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros;
- Alterações no controle de esfíncteres;
- Choque neurogênico;
- Queda de PA e bradicardia.

Indicações de imobilização
1- Alteração do nível de consciência (Glasgow menor que 15);
2- Dor ou sensibilidade na coluna (deformidade, falta de sensibilidade em um ponto);
3- Déficit ou sintoma neurológico (paralisias bilateral, parcial, paresia, dormência,…);
4- Deformação anatômica.

Técnicas Específicas
Ao imobilizar o paciente, o socorrista sempre deve:
1-Alinhar a cabeça do paciente em posição neutra (a menos que haja contra indicação), manter o alinhamento com estabilização manual todo o tempo;
2- Realizar as análises primárias e proceder às intervenções necessárias;
3- Avaliar condições motora, resposta sensitiva e o pulso nas 4 extremidades se as condições permitirem;
4- Examinar o pescoço e aplicar o colar cervical ideal;
5- Dependendo da situação, colocar em prancha curta, ou longa e colete de imobilização;
6- Imobilizar o tronco de modo em que não mova para cima, para baixo, esquerda ou direita;
7- Avaliar a necessidade de acolchoar a área que se encontra atrás da cabeça, em adultos, ou do tórax em crianças;
7- Avaliar a necessidade de acolchoar a área que se encontra atrás da cabeça, em adultos, ou do tórax em crianças;
8- imobilizar a cabeça do paciente no dispositivo, mantendo posição alinhada neutra;
9- com o paciente em prancha longa, imobilizar as pernas para evitar movimentos anteriores ou laterais;
10- Fixar os braços na prancha longa;
11- Reavaliar a análise primária e as funções motora, sensitiva e a pulsação nas extremidades, se as condições do paciente permitir.

Erros mais comuns
1- Imobilização Inadequada;
2- Imobilização com a cabeça hiperestendida;
3-Imobilização da cabeça antes do tronco ou reajuste dos tirantes torácicos após a fixação da cabeça;
4- Acolchoamento inadequado.

Cuidados de enfermagem
Identificar a presença das necessidades humanas básicas afetadas nos pacientes internados;
Diagnósticos classificados e respectivas intervenções de enfermagem estabelecidas;
Restaurar vias aéreas;
Ventilação adequada;
Controle de hemorragia
Atenção ao choque medular ou neurogênico – hipotensão, bradicardia, vasodilatação
Imobilização antes mesmo de qualquer mobilização
Todos pacientes com suspeita de TRM devem receber O2
Lesões cervicais e torácicas podem causar paralisia da musculatura da parede torácica e a respiração ser apenas diafragmática
Encaminhar a centro especializado

Referências Bibliográficas
Pavelqueires, Shirlene
MAST: manobras avançadas de suporte ao trauma e emergência cardiovascular – Shirlene Pavelqueires, Arlete Aparecida Marçal, Carla Pedrosa Marega Luciano Gomes, Patrícia do Amaral Oishi – 7ª ed.
Marília: Manual do curso, 2009.
278p., 29cm.
1. Enfermagem em Emergência 2. trauma. 3. Protocolo de Trauma e emergência Cardiovascular.
ALFARO, D.; MATTOS, H. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado Básico e Avançado PHTLS. Tradução. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
OLIVEIRA, B.F.M.; PAROLIN, M.K.F.; TEIXEIRA Jr, E.V. Trauma Atendimento Pré-hospitalar. São Paulo: Atheneu, 2001.
Fonte: Ebah
 
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